※印は必須項目です。

■お名前　※

■メールアドレス　※

■電話番号 ※

■都道府県 ※

■市区町村 ※

■お子様の学年 ※
中学3年生中学2年生中学1年生小学6年生小学5年生小学4年生小学3年生小学2年生小学1年生
■お子様の性別 ※
男子女子
■現在の登校状況 ※
不登校五月雨登校別室登校別室五月雨登校母子登校母子別室登校母子五月雨登校登校渋りその他
■不登校期間 ※
完全不登校0ヶ月1ヶ月2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月11ヶ月1年1年1ヶ月1年2ヶ月1年3ヶ月1年4ヶ月1年5ヶ月1年6ヶ月1年7ヶ月1年8ヶ月1年9ヶ月1年10ヶ月1年11ヶ月2年2年1ヶ月2年2ヶ月2年3ヶ月2年4ヶ月2年5ヶ月2年6ヶ月2年7ヶ月2年8ヶ月2年9ヶ月2年10ヶ月2年11ヶ月3年以上
五月雨登校0ヶ月1ヶ月2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月11ヶ月1年1年1ヶ月1年2ヶ月1年3ヶ月1年4ヶ月1年5ヶ月1年6ヶ月1年7ヶ月1年8ヶ月1年9ヶ月1年10ヶ月1年11ヶ月2年2年1ヶ月2年2ヶ月2年3ヶ月2年4ヶ月2年5ヶ月2年6ヶ月2年7ヶ月2年8ヶ月2年9ヶ月2年10ヶ月2年11ヶ月3年以上
母子登校0ヶ月1ヶ月2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月11ヶ月1年1年1ヶ月1年2ヶ月1年3ヶ月1年4ヶ月1年5ヶ月1年6ヶ月1年7ヶ月1年8ヶ月1年9ヶ月1年10ヶ月1年11ヶ月2年2年1ヶ月2年2ヶ月2年3ヶ月2年4ヶ月2年5ヶ月2年6ヶ月2年7ヶ月2年8ヶ月2年9ヶ月2年10ヶ月2年11ヶ月3年以上
別室登校(保健室・適応教室など)0ヶ月1ヶ月2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月11ヶ月1年1年1ヶ月1年2ヶ月1年3ヶ月1年4ヶ月1年5ヶ月1年6ヶ月1年7ヶ月1年8ヶ月1年9ヶ月1年10ヶ月1年11ヶ月2年2年1ヶ月2年2ヶ月2年3ヶ月2年4ヶ月2年5ヶ月2年6ヶ月2年7ヶ月2年8ヶ月2年9ヶ月2年10ヶ月2年11ヶ月3年以上
■GoTodayを知ったきっかけは何ですか？ ※
GoTodayのホームページを見て（ネット検索）書籍を読んで紹介その他
紹介やその他を選択された方は、紹介者のお名前や詳細をご記入ください。

個別面談を希望します
説明会後の個別面談ご希望の方はチェックしてください。説明会のみ参加希望の方はチェックをつけずに送信ください。

Δ